胆と膵　2025年9月号（Vol.46 No.9）【特集】急性膵炎後局所合併症の診療の現状

序文～急性膵炎後局所合併症の診療の現状～

本邦における急性膵炎の受療者数は近年増加傾向にあり，また良性疾患でありながら，とくに重症急性膵炎では致命率は依然として高いことが知られている。集中治療などの急性期診療の改善に加えて，急性膵炎診療ガイドライン^1），とくにPancreatitis Bundleの普及もあり，急性期の致命率は改善しつつあるが，急性膵炎発症2週以降の致命率の改善は乏しい^2）のが現状である。

この急性膵炎晩期の致命率の高さは，今回のテーマである急性膵炎後局所合併症である膵周囲液体貯留が大きく起因していると思われる。膵周囲液体貯留には感染を合併することも多く，侵襲的なインターベンションが必要となり，インターベンションの方法やタイミングについては，これまでも長く議論が行われてきた。古くは19世紀から壊死性膵炎に対して早期に壊死物質を外科的に除去すべきかどうか，という議論が行われていたが，当時の外科治療の侵襲性および術後管理では致命率の改善は得られなかった^3）とされている。近年はDutch Pancreatitis Study Groupから多くの無作為化比較試験が行われ，外科的ネクロセクトミーよりもstep‒upアプローチ^4）が，また外科的step‒upアプローチよりも内視鏡的step‒upアプローチ^5）が偶発症を減らしうることが示され，現在の内視鏡的step‒upアプローチが第一選択となる診療アルゴリズムが確立してきた。

また内視鏡的アプローチでは，1992年に仮性囊胞に対する超音波内視鏡下ドレナージ^6），1996年には被包化壊死（WON）に対するドレナージとirrigation^7），2000年には内視鏡的ネクロセクトミー^8）が報告され，現在では第一選択の治療となっている。内視鏡的アプローチにおけるgame changerとして大口径lumen‒apposing metal stent（LAMS）の開発があげられる。One stepで留置可能なことから手技時間も短縮されるとともに，LAMSを留置することでLAMSを介して内視鏡を挿入でき，ネクロセクトミーが比較的容易に施行可能となっている。その影響もあり，これまでは侵襲的な介入の時期をできるだけ遅くするという流れであったが，必要な症例では早期に，かつ低侵襲に介入することが治療成績の改善につながるのではないか？^9）という新たな流れも出てきている。一方で本邦の多施設共同研究の成績では，WONに対する内視鏡治療における致命率は10％前後と，10年間で大きな改善はみられておらず^10,11），出血や穿孔など重篤な偶発症にも少なからず遭遇するなど，改善の余地が残されている。

これまでも急性膵炎後局所合併症に対する治療は，積極的・侵襲的治療と保存的治療との間を，各時代での最善の治療法を模索する形で振り子のように揺れ動いてきた^12）。つまり「やれることは何でもやるべき」と「とりあえずやるのではなく，まず様子をみる」という二つのアプローチ法の間のどこかに最適解が存在するが，それがまだ確立していない，という状況^13）であるといえる。この「最適解」は，時代とともに変遷するものでもあるが，本特集では，現時点での急性膵炎後局所合併症診療の「最適解」をどのように考えるかについて，インターベンションだけでなく，栄養などの支持療法や長期的な管理など，さまざまな視点からの解説をいただいている。いまだに十分な治療成績が得られていない急性膵炎後局所合併症の予後改善とともに，現在エビデンスが不足している領域の今後のエビデンスの集積につながることを期待したい。

中井　陽介

参 考 文 献

1） 高田忠敬編：急性膵炎診療ガイドライン2021 第5 版． 金原出版，2021.

2） Ikeda M, Hamada S, Kikuta K, et al.：Acute pancreatitisin Japan：Comparison of before and after revision of the clinical guidelines. Pancreas 51：261‒268, 2022.

3） Chang YC：Is necrosectomy obsolete for infectednecrotizing pancreatitis? Is a paradigm shift needed? World J Gastroenterol 20：16925‒16934, 2014.

4） van Santvoort HC, Besselink MG, Bakker OJ, et al.：A step‒up approach or open necrosectomy for necrotizing pancreatitis. N Engl J Med 362：1491‒1502, 2010.

5） van Brunschot S, van Grinsven J, van Santvoort HC,et al.：Endoscopic or surgical step‒up approach for infected necrotising pancreatitis：A multicentre randomised trial. Lancet 391：51‒58, 2018.

6） Grimm H, Binmoeller KF, Soehendra N：Endosonography‒guided drainage of a pancreatic pseudocyst. Gastrointest Endosc 38：170‒171, 1992.

7） Baron TH, Thaggard WG, Morgan DE, et al.：Endoscopictherapy for organized pancreatic necrosis. Gastroenterology 111：755‒764, 1996.

8） Seifert H, Wehrmann T, Schmitt T, et al.：Retroperitonealendoscopic debridement for infected peripancreatic necrosis. Lancet 356：653‒655, 2000.

9） Bang JY, Lakhtakia S, Thakkar S, et al.：Upfrontendoscopic necrosectomy or step‒up endoscopic a pproach for infected necrotising pancreatiti（s DESTIN）：A single‒blinded, multicentre, randomised trial. Lancet Gastroenterol Hepatol 9：22‒33, 2024.

10） Yasuda I, Nakashima M, Iwai T, et al.：Japanese mult icenterexperience of endoscopic necrosectomy for i nfected walled‒off pancreatic necrosis：The JENIPaN study. Endoscopy 45：627‒634, 2013.

11） Saito T, Omoto S, Takenaka M, et al.：Risk factors foradverse outcomes at various phases of endoscopic ultrasound‒guided treatment of pancreatic fluid collections：Data from a multi‒institutional consortium. Dig Endosc 36：600‒614, 2024.

12） Nakai Y, Hamada T, Saito T, et al.：Time to thinkprime times for treatment of necrotizing pancreatitis： Pendulum conundrum. Dig Endosc 35：700‒710, 2023.

13） Bradley EL 3rd：Comment on “outcome of acutepancreatic and peripancreatic collections occurring in patients with acute pancreatitis”. Ann Surg 269： e51‒e52, 2019.