術中輸液管理Key Points

序文

麻酔を行ううえで避けて通れないのが循環管理であり，術中循環管理の中でも輸液管理は特に重要なファクターとなる。研修医が最初に当たる壁であり，ベテラン麻酔科医になってもいまだによく分からないのが「術中輸液」ではないだろうか。著者が研修医であったころ（20年ほど前）には，1960年代にShiresらによって提唱されたサードスペース理論に基づいて，特に腹部外科症例などでは大量の晶質液投与が行われていた。その後，この理論については否定的な報告が多く行われ，輸液を制限的に投与するrestricted fluid therapyが主流となり，現在ではさらに発展して，術中には晶質液を制限的に投与し，出血などに応じて膠質液を投与する管理方法（輸液最適化：fluid optimization）が推奨されている。これは病態に応じて輸液投与による効果が変化するという「context‒sensitive」と呼ばれる理論に基づいている。

術中輸液管理において重要なファクターは，これまで重きを置かれてきた「量」ではなく，輸液を投与する「タイミング」だという考えが主流となっている。近年では，より低侵襲な血行動態モニターが開発され，従来では測定するのが困難であったstroke volume variationやpulsepressure variationといった動的指標を簡便に使用することが可能となった。これらの指標を利用した目標指向型輸液管理（goal‒directed fluid therapy：GDFT）は，特にハイリスク手術症例での有用性が報告されている。動的指標のさまざまな問題点からGDFTもさらなる改良が求められ，現在では自動的にGDFTを行うシステムの開発も行われている。

このように術中輸液管理にはさまざまな変遷があり，最近20年でも大きく様変わりしている。少し前に常識的に行われていた管理が見直され，新しい管理方法が提唱されているため，臨床現場ではさまざまな混乱がみられる。現在では否定的となっているサードスペース理論でさえ一部の医師には支持されていることがあり，術中術後に積極的な輸液投与が行われているのを目にすることもある。

術中輸液管理という分野は，ベテラン麻酔科医の中でも統一した見解が得られにくい分野ではないだろうか。本書は，術中輸液管理についてのさまざまな考えを整理する一助となると考える。総論にあたるⅠ章では，改訂されたスターリングの原理，血管内皮グリコカリックスといった最近の輸液に関するトピックスについて解説を行い，近年大きく変化した術中輸液管理方法について学ぶことができる。各論にあたるⅡ章，Ⅲ章では，患者リスクの応じた輸液管理について解説を行い，また輸液管理において特に注意を要する症例をピックアップし，実際の臨床現場で遭遇した症例について，具体的な管理方法を学ぶことができる。いずれの項目についても，各分野の専門家の先生に解説をいただいており，術中輸液管理についての最新の知見，臨床現場ですぐに役立つ情報を得ることができるはずである。周術期診療に携わる医療者の方々に本書を通読いただき，目の前の患者さんの循環管理に役立てていただければ，本書の編集者として望外の喜びである。

2024年4月吉日

末廣　浩一