免疫力を見極める 非結核性抗酸菌症（MAC症）診療

序文

肺非結核性抗酸菌症（nontuberculous mycobacteriosis：NTM症）は，近年わが国で増加が著しく，その治療困難性もあって，にわかに注目を集めている疾患である．

結核と異なり登録制ではないため，長く正確な実態が不明だったが，近年，医療施設へのアンケート調査，人口動態統計やレセプトデータからの推計，検査センターから提供された資料の解析などを基に，罹患率，有病率が明らかにされつつある．その罹患率は，結核の順調な逓減もあって結核を上回っていると推定される．わが国でも最大規模の慢性感染症として改めて取り組みが求められている．

この疾患については，伝染性はほぼなく，公衆衛生上の問題は少ないが，個々の患者の問題としては未解決の部分が多い．決定的な治療薬に乏しく，完全な制御が困難であるとされる．多くの例で長期の薬物治療が勧められているが，それでも中には再発を繰り返し，あるいは着実に進行し，肺が荒廃し死に到る例がある．一方，長年にわたってほとんど進展せず，自然治癒する例も少なくない．この経過の多様さが何に由来するかは未解明である．

治療についても大きな問題があり，国内外のガイドラインで「標準治療（CAM＋EB＋RFP）」が推奨されているが，治療期間の長さ，副作用の多さから，治療から脱落する例が少なくない．そのレジメンは過去20年間変わっておらず，そして実はエビデンスに基づくものでもない．

また，どんな例に治療が必要で，どんな例が観察だけでよいのか？　初発時，再燃時の適切な治療期間は？　などについても，海外，日本ともエビデンスに基づいた指針はなく，現場の医師の判断に委ねられている．結核症が標準治療法とそのバリエーション，治療期間，治療中のさまざまな臨床的問題とそれらへの対処法について，エビデンスに基づいた指針が整備されていることとは対照的である．

最近ようやく，その大部分を占めるMAC症（Mycobacterium avium-intracellulare complex症）(注）については，その自然史，薬物治療の効果とその限界などについて報告が蓄積されてきた．それを基に，内外の専門家たちから，抗菌薬治療の限界を見据え，それ以外のさまざまな治療法，栄養療法，運動療法などの導入，また治療のアウトカムとして菌陰性化以外の指標の設定〔患者報告アウトカム（patient-reported outcome）など〕について，新しい提案がなされるようになった．しかしいまだ具体的な成果は少ない．

筆者は市中の総合病院の呼吸器科医師として，過去30年にわたって診療の場で多くの非結核性抗酸菌症の患者を診療してきた．その診療に当たっては，常に最新の学問的成果を参照しつつ，一方で何が患者にとってベストかを考えてさまざまに工夫をしてきた．

そのような経験，研究を踏まえて，本書で提供する診療のヒントは，これまでほとんど言及されなかったが，MAC症の病態を結核症と比較する視点にある．MACは結核菌と祖先を一にし，細菌学的，生化学的に結核菌ときわめて類似している．また病理学的にも，わが国での過去の多くの研究から，MAC症は結核症と基本的な病態は類似していることが明らかにされている．

その結核症の病態については，半世紀前にわが国の研究者たちが大きな展開を成し遂げた．結核症の複雑，多様な病態はその病理形態を押さえると整理できる，そしてその病理形態はX線画像からも読み取れるという，世界にも類を見ない達成である．有難いことにその達成は，今日われわれは，HRCTという武器で受け継ぐことができ，それを臨床に応用することができる．それを通じて，眼前の結核患者に起こっている病理学的事態，ひいては免疫学的病態を推定することが可能となった．

このような結核病学の成果は，上記の類似，共通点の多さから，MAC症にも応用可能である．HRCT所見の解読を通じて，その時点での病態＝免疫学的動態を知り，それを診療に役立てることができる．筆者はこれを日々の臨床で実践して大きな成果を得ている．本書ではその成果を提示したい．これは，わが国はもとより，世界のどこからも提示されていない視点である．

慢性感染症において菌と宿主の免疫応答を見ていくうえでは，さまざまな因子，ストレス，栄養などが関与することは今日常識となりつつある．これらの視点も抗菌療法と同様に重要であり，これを意識したMAC症診療を行うべきとの主張は，近年欧米からも湧き起こっている．この視点も本書で提示したいことの一つである．

本書では，そのような立場に立って筆者が蓄積してきたMAC症診療の考え方を紹介していく．MAC症は，外からの菌の侵入によって起こる病気であり，長期にわたる薬物療法によってこの菌を根絶せねばならないという考え方は，もしあるとすれば誤りである．菌との共存を目指すべきであるし，それは十分可能である．そのためにはHRCTの読影を通じて患者の免疫学的病態を把握し，その患者のその時点での，そしてそこから起こるであろう事態を予測することが有効であり，そうすることでMAC症の大部分は制御可能であるというのが，現在の私の確信であり，それをこの本を通じてお伝えしたい．

注：最近，M. avium症とM. intracellulare症とは，分けて論ずることがわが国の学会から提案されている．その理由として，疫学，感染ルート，薬物感受性，予後などが微妙に異なることが挙げられている．しかし，治療の観点からいえば両者に大きな違いはないともされている．本書では主に治療を考えていくので，また過去の臨床研究はMAC症としてまとめて蓄積されてきていることから，MAC症として一括して論じる．

2024年11月

JCHO東京山手メディカルセンター呼吸器内科
徳田　均