外来診療マニュアル 20/20

まえがき

医学の進歩は日進月歩であり，新たな知見が絶え間なく生み出されています．内科医の外来診療の場は病院の救急外来や初診外来，診療所での外来，訪問診療と多岐にわたります．初期研修においても外来診療が必須となりました．外来診療の質の向上は，今後ますます重要になっていくでしょう．高齢化社会が急速に進み，幅広い疾患に対応する総合的な臨床能力が求められるようになりました．患者の訴えと基本的身体所見から迅速かつ的確に診断を下し，適切な治療方針を立てるためには，広範な知識と柔軟な思考が不可欠です．

本書では日常診療の場でよく遭遇する症候や疾患に対するアプローチと治療について，重要ポイントをできる限りシンプルにまとめました．「巨人の肩の上に立つ（Standing on the shoulders of giants.）」という言葉があるように，医学の発展は先人たちの知識の積み重ねによって築かれています．信頼性の高い医学書や著名なジャーナルの総説を参考にし，100点満点中80点以上取れるような診療の質を目指して執筆しました．

しかしながら，最新の医学知識は日々更新されており，本書の内容も完全ではありません．より深く疾患を理解し確実な診療を行うためには，最新の論文を検索し専門医の意見を求める姿勢が大切だと考えます．

私は2019年から5年間，福島県会津地方で診療に従事しました．医療資源が限られたこの豪雪地帯に全国から総合診療に興味を持つ優秀な若手医師たちが集まりました．専門医が少ない環境だからこそ，診断や治療の選択に際して，皆で文献を渉猟し知識を共有しながら診療を行いました．その経験が本書の執筆に大いに活かされています．

また，インターネットの発展により，世界最先端の医学情報はどこにいても手に入る時代となりました．仲田和正先生（西伊豆健育会病院）が言われるように，たとえ地方にいようとも世界水準の医学を学ぶことができます．本書の執筆にあたっては，仲田先生が毎月発信される一流医学雑誌の総説要約を大いに参考にさせていただきました．

近年の生成AIの発展により，瞬時に膨大な医学情報を要約し翻訳することが可能になっています．私自身も，インターネット検索よりもAIを活用する機会が増えています．しかし，AIにはhallucination（幻覚）の問題があり，誤った情報を提示するリスクがあります．批判的思考を持ちながら情報を取捨選択する力が，これからの医師には求められます．

AIに犬の写真を見せれば，瞬時に犬であることを認識します．しかし，犬を触ったこともないAIは本当に犬を理解しているといえるのでしょうか．記号接地（symbol grounding）問題と呼ばれる課題です．疾患に対する豊富な知識を持っていても，実際の患者をたくさん診察しなければ，真に疾患を理解したとはいえません．

医学教育においても，知識の詰め込みから，論理的思考や問題解決能力の向上へとシフトしています．数学における微分積分の知識が日常生活で直接役立つことは少ないかもしれませんが，その概念を理解することには大きな意義があります．それと同様に，膨大な医学知識を体系的に理解し，疾患の本質を見極め，丁寧に患者を診察する努力は良医となるために不可欠です．

本書は，そうした診療の基本的な考え方を整理し，医学生や若手医師が効率よく学べるよう構成されています．また，すでに臨床経験を積んだ医師にとっても，日常診療の振り返りや新たな発見の一助となることを願っています．

「大事なことは，疑問を持ち続けることである．

神聖な好奇心を決して失ってはならない」

アルベルト・アインシュタイン

謝辞

本書の作成にあたり，福島県立医科大学会津医療センター，大同病院，諏訪中央病院の医療スタッフの皆様には，多大なご支援を賜りました．心より感謝申し上げます．また，本書の編集にあたり，南山堂編集部の皆様には多くの励ましと貴重なアドバイスをいただきました．深く感謝いたします．

本書をより良いものとするために，読者の皆様のご意見やご要望をお待ちしております．

2025年4月

山中克郎