ギャンブル障害診療指針――反治療的な疾患モデルから動機モデルへの転換

序

「自分がいつの間にか百ドルを賭けてしまっていたことに気がつき愕然とした。……しかし……これでやめようという気にはならなかった。〈どうしても取り返すのだ……〉」

（沢木耕太郎「深夜特急1 −香港・マカオ−」新潮文庫　より）

レジャーに関する調査によるとわが国では成人人口の過半数にギャンブル経験があるが，多くは小遣い範囲（可処分所得）内でギャンブルを楽しむレジャーギャンブラーである．ただ一部のギャンブラーは，のめりこみの結果，心理的経済的社会的な問題を生じる．そして重篤な場合は，多重債務に陥り，家庭崩壊や失職・退学などを経て自殺企図に至る．

ギャンブルにのめりこんで生活が破綻する人々の存在は古くから知られていたが，障害として概念化が進んだのは19世紀である．当時の疾患体系の下で，窃盗癖や放火癖などのモノマニア（単一狂）の一つとして「病的賭博」と命名された．しかし，比較的まれな障害として，精神科医療における対策は，20世紀前半の精神分析的関与を除き，乏しいままであった．そのため，わが国も含め精神科医療の現場には病的賭博を主訴とする受診はほとんど見られなかった．

ギャンブル障害には「破滅への片道切符」という難治性のイメージが付きまとっているが，実際は少なくとも過半数は自然回復（自力改善）している．更に，「症状が増加するほど改善しやすい」という疾患原則に反する調査データが複数ある．疾患であれば通常は該当症状数の増加，すなわち重症化に伴い，予後不良（難治）化してゆくはずである．しかし，ギャンブル障害は複数の異質な病態とそこから生じる症状を寄木細工のように集めて概念化した障害であるため，この原則には当てはまらない．この点が，過度の飲酒習慣とアルコール関連症状との間に精神薬理学的な単一の病態を介するアルコール依存症との決定的な相違である．

それゆえ，ギャンブル障害に対して，ギャンブルを原因とする単一の疾患（病態）ととらえ，ギャンブル頻度や賭け金などのギャンブル行為への介入を最優先することは的外れである．

そうであるなら，ギャンブル障害に対する介入は何をターゲットとすればよいのであろうか？

著者が以前担当した有能な営業マンである40代の男性は営業ノルマの重圧から逃れるため，競馬にストレス解消を求めた．徐々にのめり込むようになり，マイホーム資金を黙って使い込み，妻にばれた．深く反省し，断ギャンブルを誓い，小遣い管理を委ねるという条件で，許してもらった．しかし，同僚から借金して競馬を再開した．負けを取り戻して，埋め合わせをしたい一心であった．更に売上金を着服するに至り，周囲からの非難に耐え切れず，保険金目的での自殺未遂を経て，受診に至った．この男性は仕事上のストレスに起因したうつ病という疾患因子がギャンブル障害に先行していた．ギャンブル障害はうつ病によって生じ，うつ病との相互作用で重篤化した．このような重篤化因子としては他に，多重債務や家族との軋轢などがある．加えて本書で詳述しているが，両価的な傾向や自閉症特性など本来有している気質も重篤化因子になる．これらの因子は発症や進行に関与することで自然回復機能の発現を阻害する．そうであれば，ギャンブル自体の問題よりも，重篤化因子の有無とその重篤化因子に対する適切な医療的心理的社会的あるいは法的支援を提供することこそが，専門家の最優先すべき義務である．したがって精神科医療従事者の主たる役割は，うつ病などの精神疾患や心理的特性を同定し，精神疾患の加療や自己理解に向けたサポートをすることに尽きる．言い換えれば，ギャンブル依存の方に対する専門家の本務は，自然回復を妨げている重篤化因子への介入であり，ギャンブルそれ自体ではない．物質依存症への介入において長年の間原則とされてきた依存症治療優先主義，すなわち「まずはギャンブルを止めてから」などギャンブル問題に焦点を当てた介入は問題を長引かせる．

このように，ギャンブル障害という精神障害の疾患化（医療化）は臨床実践的には無用であるのみならず，問題の本質を糊塗するという意味で，反治療的でさえある．仮に単一の疾患としての妥当性が乏しくても，臨床的に有用であれば，一旦は疾患というレッテルを貼る意義はある．しかしギャンブル障害にそのメリットは乏しい．レッテルを貼ることでかえって，援助を求めることへの忌避感を強めるのであれば本末転倒である．

そもそも，疾患であるというのであれば，薬物療法等の何らかの身体的治療，すなわち精神医学から与えられる技術の受動的実践で効果が確実に得られる保証が必要である．しかし，ギャンブル問題の改善は本人による何らかの自主的行動を要する．受動的に「治療」を受けることでは得られない．そうであれば「病気」と名付けることの有用性は一層乏しい．

加えて，早期発見あるいは予防という美名のもとに，病気であることおよびその有害性が喧伝されることによって，偏見と排除が強化されることが医療史において繰り返されてきた．結核，ハンセン氏病，そしてAIDSである．特にわが国はこのような偏見が長く留まりやすい傾向がある．それゆえ我々は「病気扱いされること」の恐怖を身に沁みて感じているがゆえに，「病気」という烙印を押される可能性のある場を回避しようとする．

そうであるがゆえに疾患仮説から一旦は離れて，心理学や社会学など非医学的な医療仮説（モデル）にも幅広く目を向ける必要がある．つまり，画一的に疾患モデルを適用するのではなく，治療者が行おうとする精神療法あるいは社会療法と直接対応する病態モデルを自覚する必要がある．疾患仮説では大脳辺縁系の報酬回路におけるドーパミンを主とした神経伝達物質仮説が提起されている．そして，このような疾患仮説に基づく説明が腑に落ちることで改善に向かう患者も一部であるが存在する．しかしこの改善をもたらした機序は薬物療法など疾患モデルに対応した治療によるものではなく，「疾患である」という認知の転換，すなわち認知モデルである．このような病態モデルの曖昧化（ブラックボックス化），あるいは治療法との不一致，すなわち各モデルの折衷主義的利用は治療方針の混乱や袋小路を生じる．

現在，治療法としては，心理学的仮説の一つである認知モデルをベースにした「認知療法」が主流である．上述のように，この方法が有用な方も存在するが，認知の修正のみでは行動変容までは困難であることが多い．多くの人にとって「賢くなること」と行動変化とは別物である．それゆえ，ギャンブル刺激回避や代替行動などの行動モデルに基づく技法を付加した「認知行動療法」が標準的治療法としてプログラム化されている．ただし，このような複数の心理モデルの折衷は，治療効果の判定が不明瞭になるとともに，治療手段の手詰まりを生じやすい．

ただ，いずれの治療モデルを利用するにせよ，目の前の患者本人が納得できる（腑に落ちる）病態モデルに基づく治療法を施行することが最も重要な点である．

行動変容の第一歩は本人が納得できるか否かにかかる．納得できれば自分とギャンブルとのかかわりを変えることに対する治療動機が高まる．

この観点から，著者はギャンブル障害に対して，欲望充足，すなわち自己満足（自惚れ）に焦点を当てた「欲望モデル」を基にした介入法をここ10年余り実践してきた．自身の欲望を自覚していただいた後，「ギャンブル以外の充足行動」を探して，実践してもらう「欲望充足法」である．欲望は動機として意識化されるので，本書では「動機モデル」として提示している．

前掲の男性患者は元々興味のあった俳句の投稿に没頭し，同人誌に掲載されるようになった．その結果，ギャンブルと同質の期待感や達成感を得るようになり，ギャンブルからは離れていった．ギャンブルに求めていた動機を他の行動で満たしたわけである．本当に求めていたものは金ではなかった．欲望充足法に基づく介入の山場は「金を増やすため」という動機が勘違いであったことを納得していただく瞬間にある．結局の所，ギャンブル障害とは「ギャンブルに関する動機の勘違い」に過ぎないのかもしれない．しかしこの勘違いは人生を破滅に導く勘違いであるため，できるだけ早急に本来の動機に気付く必要がある．

本書ではギャンブル障害に対する，複数の医学的心理学的な医療仮説に加えて，非医療的な仮説も提示している．そしてこれらの仮説の多元的な利用を提唱することが目的である．本書を読まれた方がギャンブル障害に対するより柔軟な理解に基づいて，患者のニーズに沿った対応ができるようになれば幸いである．

なお，本書でいうところのギャンブルとは合法非合法を含めた賭け事一般，すなわち金品をその価値が高まることを期待してリスクにさらす行為を指す．したがって，刑法などに規定された賭博は勿論のこと，パチンコ・パチスロなどの遊技や投機性の強い投資（FXやバイナリーなど）も含む．