腎不全の緩和ケア

1　ある腎不全患者の歩み

2　腎不全の緩和ケアとその特徴

　A　緩和ケアとは？

　B　末期腎不全に関するわが国および各国の疫学

　C　高齢者に多いCKD―高齢化とそれにまつわる問題―

　D　高齢者への透析導入の実際と透析見合わせ

　E　腎不全患者のillness trajectory と緩和ケア

　F　腎不全の緩和ケアにおける薬物療法の制限とポリファーマシー

　G　腎代替療法の緩和ケアとしての側面

　H　腎不全の緩和ケアと公的保障

　I　腎不全患者の緩和ケアにおけるキーパーソンの不在

　　　―最良のケア提供のためには，腎臓内科医，在宅医，緩和ケア医，そして多職種での協働が不可欠―

3 腎不全の緩和ケアに関するガイドライン

　A　緩和ケアの歴史

　B　腎不全患者への緩和ケアのあゆみ

　C　腎不全の緩和ケアに関するガイドライン

4　保存的腎臓療法 conservative kidney management（CKM）

　A　透析見合わせと人生の最終段階

　B　透析見合わせに関する法的視点

　C　わが国，諸外国の透析非導入／中断の医療者視点

　D　透析見合わせに関する患者視点

　E　これまでのCKMに関するわが国の動き

Opinion 1　腎臓内科医から見た腎不全患者の緩和ケアの現状と課題　

　　　　　　―Disease-centered care から person-centered care へ！―　

Opinion 2　緩和ケア医から見た腎不全緩和ケアの現状と課題

Opinion 3　在宅医から見た腎不全緩和ケアの現状と課題

Opinion 4　看護師から見た腎不全緩和ケアの現状と課題

1　腎不全の病態と自然史

　A　腎不全の経過

　B　慢性経過の腎不全の症状と予後

　C　急性経過の腎不全の症状と予後

　D　腎不全患者の生命予後

2　腎不全の保存的治療と全身管理

　A　慢性腎臓病の進行を抑える薬物療法

　B　腎不全の合併症に対する薬物治療

　C　CKD患者の栄養管理

　D　腎臓リハビリテーション

3　意思決定プロセスと共同意思決定（SDM）のあり方

　A　透析の開始と継続に関する意思決定プロセス

　B　共同意思決定（SDM）

　　　―procedure oriented から goal oriented な考え方へ―　

　事例 「先生にお任せします」と言う末期腎不全患者へのSDM（60代男性）

Column 1　SDMの実践のためのコミュニケーションの技法

Column 2　Time limited trial（TLT）の活用

　　　　　―不確実性と向き合うために―

4　腎代替療法の概要と選択

　A　腎代替療法によって改善が期待できる苦痛や検査所見

　B　腎代替療法の概要と適応

　C　腎代替療法選択の進め方

　D　SDMの実践

　E　適切な腎代替療法を行うための取り組み

　F　透析の導入を患者が希望しない場合

5　腎不全患者の予後予測　―生命予後，QOL・ADLを中心に―

　A　緩和ケアにおける予後予測の重要性

　B　末期腎不全の予後と腎代替療法・保存的腎臓療法

　C　末期腎不全患者の予後をどう見積もるか？

　事例1　緩やかな腎機能悪化を来たし，むくみと食欲低下が生じた腎硬化症の1例（80代男性）

　事例2　導入後にADLと認知機能低下をきたし，透析のつらさを訴える維持透析中の1例（80代男性）

6　腎不全における意思決定支援と倫理・法的諸問題

　A　アドバンス・ケア・プランニング advance care planning （ACP）

　事例1　外来でACPを繰り返し行ったCKD患者（80代男性）

　B　腎不全患者とのコミュニケーション

　事例2 　30年来の高血圧症で通院中だが，経過中に腎機能低下をきたし紹介に至ったADL自立患者（60代男性）

　C　エンドオブライフ ケアの倫理

　D　倫理カンファレンスとその実践

　事例3　透析導入に際し，倫理的ジレンマを生じた高血圧性腎硬化症G5の患者（80代女性）

　E　臨床倫理コンサルテーション

　F　法的諸問題

7　腎不全患者の全人的苦痛への介入

　A　緩和ケアの歴史，ニーズ，対象，およびアセスメント

　B　身体的苦痛への対応

　事例1　一度は拒否していた腎代替療法について再検討し，透析導入により身体症状が緩和されたケース（80代女性）

　C　精神・心理的苦痛への対応

　D　社会的苦痛への対応

　E　スピリチュアルな問題への対応

　事例2　スピリチュアルケアを要した末期腎不全患者の1例（80代女性）

Column 3　腎不全患者を支えるための社会福祉制度

1　腎代替療法を実施していない腎不全患者の緩和ケア（保存的腎臓療法を含む）

　A　CKMを行うにあたって

　B　事　例

　事例　専門外来へ通院していたが，CKDの進行に伴い在宅医療へ移行し，エンドオブライフ ケアを行ったケース（90代女性）

2　血液透析患者の緩和ケア

　A　血液透析患者のエンドオブライフの特徴とその問題

　B　血液透析の実施が困難，もしくは苦痛になってきた時に考えること

　C　血液透析患者のエンドオブライフに特徴的な苦痛とその対処法

　D　事　例

　事例1　血液透析から腹膜透析へ移行し，自宅で最期を迎えた事例（80代女性）

　事例2　血液透析離脱後，苦痛緩和をはかった事例（50代女性）

　E　終末期の血液透析患者への看護ケア

3　腹膜透析患者の緩和ケア

　A　疫学からみる日本の腹膜透析と今後の展望

　B　高齢者，エンドオブライフにおける腹膜透析療法の安全性

　C　腹膜透析のエンドオブライフの特徴とその問題点

　D　腹膜透析の実施が困難，もしくは苦痛になった時に考えること

　E　腹膜透析患者のエンドオブライフに特徴的な苦痛とその対処法

　F　事　例

　事例1　腹膜透析の導入で在宅看取りが可能となった腎がん患者（70代男性）

　G　超高齢者の腎代替療法選択から腹膜透析看護の実際

　事例2　「家でゆっくり過ごしたい」アシストPDの導入により想いをかなえることのできた末期腎不全の1例（90代女性）

4　腎移植患者の緩和ケア

　A　腎移植における緩和ケアを考える

　B　終末期の腎移植患者への看護ケア

5　高齢者の腎不全と緩和ケア

　A　高齢者診療全般における特徴

　B　老年病と腎不全

　C　高齢腎不全患者のエンドオブライフの特徴と緩和ケアの実際

　D　高齢の腎不全患者の看護ケア

　E　事　例

　事例1　ADLが低下し，サルコペニアを疑う所見がみられるようになった維持透析患者（70代女性）

　事例2　認知症があり訪問診療での看取りを行った末期腎不全患者（80代女性）

　事例3　多彩な苦痛に対処することで，透析非導入のまま自宅で最期を迎えることができた超高齢者（90代男性）

6　特殊病態下での緩和ケア

　A　急性腎障害 acute kidney injury（AKI）

　事例1　下部消化管穿孔による敗血症性ショックによりAKIを起こした1例（80代男性）

　B　腎不全患者の末梢動脈疾患，慢性下肢虚血

　事例2　糖尿病足病変から敗血症をきたした維持透析患者（50代女性）

　C　常染色体顕性（優性）多発性囊胞腎

7　医療連携で実現する腎不全の緩和ケア

　A　病院と透析クリニックそれぞれの立場と役割

　B　生活の場にいる患者を支える連携体制

　C　訪問看護の役割

　事例1　独居，身寄りなし，透析継続を拒否し，自宅看取りしたケース（60代女性）

　事例2　徐々に交換回数を減らし，施設で看取りしたPDラストのケース（90代男性）

　事例3　妻と2人暮らし，認知症があり透析非導入で自宅看取りしたケース（70代男性）

　D　人生の最終段階にある腎不全患者の在宅管理

　事例4　透析離脱して在宅で看取った血液透析患者（80代女性）

　事例5　透析困難があり，PDラストを選択して苦痛緩和をはかった血液透析患者（90代女性）

　事例6　認知症があり，訪問看護によるアシストPDを導入し，最後まで継続しえたケース（70代男性）

　事例7　がんを併発し，エンドオブライフ ケアを行った腎移植後患者（50代男性）　

1　遺伝性疾患

　A　「遺伝性」の意味

　B　疾患が「遺伝性」であることによる医学的影響

　C　疾患が「遺伝性」であることによる心理的影響

　D　疾患が「遺伝性」であることによる家族への影響

　E　支援のあり方

　F　緩和ケアと遺伝カウンセリング

2　看取りの場

　A　腎不全患者の療養生活の場

　B　望まれる療養生活の場

　C　最期の時間を過ごす腎不全患者にとって望ましい療養生活の場

3　死因をどのように考えるか？

　A　腎不全患者と死因

　B　併存疾患を有する腎不全患者の死因

4　家族ケア

　A　一人で意思決定ができないときの代理意思決定者の存在

　B　本人の意思を表出しておく方法

　C　認知症を有する患者の家族と共有しておくこと

　D　保存期CKDの時期から家族の病の体験や習慣を知っておく

　E　家族のレスパイトを忘れずに在宅調整を

　F　看取りをする家族の満足度を上げる

　事例　失語症と易怒性があり，想いの丁寧な確認と家族とのすり合わせを要したケース（60代男性）

　G　一人一人のライフストーリーを描く支援

5　医療者の心のケア

　A　患者の自殺と向き合う

　B　バーンアウトへの対策

　C　サイコネフロロジーの役割

　事例　慢性腎臓病患者の自死に対して専門家を交えたデスカンファレンスを行った事例

索引