ハイリスク薬のリスクマネジメント　インシデント・医療事故を防ぐための管理と記録（月刊薬事　2025年7月増刊号　Vol.67 No.10）

序

近年，医療の高度化・多様化・複雑化に伴い，薬物治療における安全性の確保はこれまで以上に重要性が増しています。特に，使用方法を誤った場合に患者に重大な被害を及ぼす可能性の高い「ハイリスク薬」の調剤・調製・投与においては，各場面で細心の注意が求められます。医療事故調査・支援センターが発行した「医療事故の再発防止に向けた提言（第15号）薬剤の誤投与に係る死亡事例の分析」では，分析対象となった36例中29例がハイリスク薬によるものであったと報告されています1)。また，腎機能・肝機能障害患者，肥満患者，高齢者，妊婦・授乳婦，小児などの「特定の背景を有する患者」に対する薬物治療では，薬物動態や薬力学の変化により，過量投与による有害事象，あるいは過小投与による効果不十分といったリスクが潜んでいます。こうしたリスクを適切に把握できなかった場合，または把握していたとしても判断を誤った場合には，重大なインシデントへとつながるおそれがあります。

このような背景のもと，薬剤師には薬物治療の専門家として，患者個々の病態や併用薬，社会的背景を含めた多角的なリスクアセスメントを実施し，チーム医療の一員として医療スタッフに対して的確な情報提供を行うことが求められています。さらに，薬剤師が患者およびその家族に対する服薬指導や教育の中心的役割を担い，服薬アドヒアランスの向上や薬物治療に伴う有害事象の早期発見に積極的に関与することも極めて重要です。

本増刊号は，安全な薬物治療を実践するためのリスクマネジメントを主軸に，「基本編」と「応用編」の二部構成としました。薬剤師がインシデントを未然に防ぐために必要な知識，判断力，対応力を解説し，実臨床で頻発しやすいインシデント事例や事前のリスク把握に役立つポイント，患者教育における留意事項なども取り上げ，現場ですぐに役立つ実践的な内容を盛り込みました。

薬剤師が専門性を最大限に発揮し，安全かつ質の高い薬物治療を提供するために，本書が臨床現場に立つすべての薬剤師にとって有益な一冊となれば幸いです。

1） 一般社団法人日本医療安全調査機構 医療事故調査・支援センター：医療事故の再発防止に向けた提言 第15号 薬剤の誤投与に係る死亡事例の分析，2022

2025年7月

北里大学病院医療安全推進室
冨澤　淳