患者の“現在地”を見失わない！　ICUチーム医療のためのフェーズ思考

はじめに：この本を手に取ったあなたへ

もしあなたが，日々めまぐるしく状態が変化する重症患者さんを前に，「本当にこれでよいのだろうか」と自問したことがあるなら，そしてもし，チーム一丸となって最善を尽くしているはずなのに，なぜか治療方針が噛み合わない，そんなもどかしさを感じたことがあるなら，この本はきっとあなたの力になれるはずです．

例えば，現場ではこんな「困りごと」が起きていませんか．集中治療医から他科・主科への重篤感・よくなっている感がなかなか伝わらない問題

状態がよくなっていないから侵襲的な介入が必要なのになかなかしてくれない．もう離床していかないとICU—AW（ICU Acquired Weakness）が懸念されるのになかなかECMO（ExtraCorporeal Membrane Oxygenation）を抜いてくれないなど．若手医師のついつい前日の治療をdoしちゃう問題

患者さんの状態がよくなってきているのであれば治療も進んでいるはずなのに，治療内容が変わっていないってどういうこと？抜管すると集中治療が終わった感が出ちゃう問題

抜管したのでどんどん離床を進めようとがんばりすぎたら，心房細動になってしまった．抜管したのでICUから退室させたら，病棟で急変してICUに逆戻りしてしまった．メディカルスタッフの，今提案していいのだろうか問題

経管栄養開始してって提案したいけど，「今そんな状態じゃないのに何言っているの？」って思われたらどうしよう．根源にある治療フェーズの認識のズレ

一見すると，これらは個別のスキルやコミュニケーションの問題に見えるかもしれません．しかし，実はこれら全てに共通する，根源的な原因があるのです．

それは，個々のスタッフの知識や技術の不足ではなく，その大前提となる「患者さんの“現在地”＝治療フェーズ」をチームで正しく認識できていないという，“認識のズレ”にあるのです［図1］．「うちは多職種回診やカンファレンスをしっかりやっているから」と思われるかもしれませんが，ICUではたくさんのシーム，連携があり，全員に伝えきれなかったり，伝えたつもりでも正確に伝わらず認識のズレが起こりやすかったりする状況にあります［図2］．治療フェーズの認識がズレたままだとどうなるか？

ナイチンゲールは「看護覚え書」の中で，看護とは患者の治癒力の発動を助けることだと述べました．ICUにいる患者さんへの体位交換を例に考えてみましょう．無気肺や褥瘡を防ぐ体位交換は，まさに「看護」であると言えます．しかし，まだ状態が不安定な患者さんに行い，血圧が低下すれば，それは「看護でないこと」になってしまいます．

これは看護に限りません．私たちの行為は，あるフェーズでは救命的でありながら，次のフェーズでは有害な行為になりえるのです．輸液，栄養，リハビリテーション，鎮静…その全てが，患者さんの「現在地」に合っていなければ，善意の医療でさえ，回復の妨げになりかねません．本書が提供する「羅針盤」

その「ズレ」をなくすために，本書では職種，疾患ごとの縦割りの管理ではなく，看護，栄養，リハビリテーションといった患者さんの全身管理を横断的に捉え，「フェーズ」という共通言語を羅針盤とすることで，患者さんの“現在地”を見失わず，チームで共有するアプローチを提案します．本書で提案する「フェーズ」という考え方は，まだ多くのエビデンスが確立されているわけではありません．しかし，既存のガイドラインだけでは説明できない現場の「困りごと」を解決するための一つの「実践的な仮説」として，皆さんと共に考え，育てていきたいと思っています．この本は，こんなあなたのために書きました

本書の主な対象読者は，ICUで働く若手の集中治療医，そして看護師や理学療法士，臨床工学技士，管理栄養士をはじめとする，チーム医療を支える全てのメディカルスタッフの皆さんです．日々の臨床で患者さんの目まぐるしい変化に戸惑いながらも，「もっとよいケアを提供したい」「チームの一員として貢献したい」と願う，熱意ある皆さんを，私たちは一番に応援したいと思っています．

そして，本書はそれだけではありません．

すでに豊富な経験をお持ちの指導的立場にある専門医の先生方にも，ぜひ手に取っていただきたいのです．先生方がその卓越した臨床感覚で捉えている患者さんの「現在地」，その貴重な認識は，果たしてチームの隅々にまで，先生の意図通りに共有されているでしょうか．本書は，先生方のその貴重な「暗黙知」を「フェーズ」という共通言語で「形式知」へと変換し，チーム全体の力を引き出すための「翻訳機」であり「増幅器」となることを目指します．

また，オープンICUで重症患者さんを管理されたり，専門科としてICU患者さんに関わったりする機会のある，集中治療を専門としない先生方にとっても，本書は複雑な病態を時系列で整理し，専門医との円滑なコミュニケーションを助ける「共通の地図」のような役割を果たすはずです．「専門医はなぜ今，この治療を選択しているのか，こういう提案をしてくるのか」―その背景にある「フェーズ」を理解することで，より質の高い協働が生まれると信じています．

つまり本書は，ICUに関わる全ての人が，それぞれの立場から患者さんの「現在地」を正確に理解し，同じ未来を見つめるための本なのです．フェーズ思考までのロードマップ

まず第1章では，なぜ「フェーズ」で考えることが重要なのか，その歴史的・病態生理学的な背景を整理し，本書の土台となる思考のフレームワークを学びます．

次に第2章では，患者さんがどのフェーズのどのあたりにいるか判断するためのいろいろなキーワードや，そのフェーズでの治療の目標などを整理していきます．

それぞれのフェーズの患者像がイメージできるようになったところで第3章からは実践編です．今まで，それぞれの職種の縦割りのプロトコルはあったかもしれませんが，本書では，フェーズごとに職種横断的な全身管理を「やりすぎ／やらなさすぎ」のリスクとともに考えていこうと思います．

第4章では治療の「現在地」を可視化する「軌跡シート」など，筆者の施設でのフェーズを意識した治療を実践するための様々な工夫について紹介することで，みなさんの施設でのフェーズ思考の導入の一助となればと思っています．

第5章では上手く行かなかった症例を「軌跡シート」を用いて振り返り，どこでどんな職種間の連携，コミュニケーションの取り方をしていたらよかったかを考えていきましょう．

この本を読み終える頃には，あなたは個々のケアを行うだけでなく，患者さんの全体像と時間軸を常に意識し，自信を持ってチームに「今，患者さんはこのフェーズですよね？　それではこう動きますね！」と提案できるようになっているはずです．

［図1］知識の問題の前にある認識の問題

［図2］ICUにおける様々なシーム，連携

（第50回日本集中治療医学会学術集会（2023年）における著者の発表資料より引用）

2026年3月

余川順一郎