プライマリケア医のための　腎臓診療フローチャート

1　一般外来・健診で活用する腎臓診療フローチャート

慢性腎臓病（chronic kidney disease：CKD）　　

CKD診療：非専門医に何を見てほしいか？　　

鉄の掟2ヵ条：尿検査異常とeGFR slope　　

2　腎臓診療フローチャート　ポイント（１）：尿検査異常の再現性

大原則：まずは再現性をチェックせよ！　　

2つの例外 尿検査異常の落とし穴　　

3　腎臓診療フローチャート　ポイント（２）：eGFR slope

eGFR slopeとは　　

正常なeGFR slope：加齢性変化　　

実際の症例ではどう考える？　　

eGFR slopeをみるのに，5年以上のデータが必要な理由は？　　

4　尿検査異常，eGFR slopeのいずれかが引っかかったら？

ここまでのまとめ　　

尿検査・eGFR slopeが異常：次の一手は？　　

5　腎臓診療フローチャート：2次検査

血液検査：シスタチンCを含む腎機能評価　　

早朝尿：運動性・体位性の尿検査異常を除外　　

腎血管エコー：腎形態の異常，血行動態の異常を評価　　

6　腎臓診療フローチャート：まとめ

1　腎臓診療フローチャートに基づいた適切な指導は？　Case 1

第一印象は？　　

腎臓診療フローチャート：尿検査異常の再現性　　

腎臓診療フローチャート：eGFR slope　　

腎臓診療フローチャート：2次検査　　

全体の総括　　

2次検査を施行した後の経過　　

2　腎臓診療フローチャートに基づいた適切な指導は？　Case 2

第一印象は？　　

腎臓診療フローチャート：尿検査異常，eGFR slope　　

腎臓診療フローチャート：2次検査　　

3　腎臓診療フローチャートに基づいた適切な指導は？　Case 3

第一印象は？　　

腎臓診療フローチャート：尿検査異常とeGFR slope　　

腎臓診療フローチャート：2次検査　　

Case 3の補足事項　　

4　腎臓診療フローチャートに基づいた適切な指導は？　Case 4

第一印象は？　　

腎臓診療フローチャート：尿検査異常とeGFR slope　　

Case 4の落とし穴：他院での健診受講によるデータ欠損　　

他院の健診データ（直近5年分）を反映させると？　　

腎臓診療フローチャート：2次検査　　

1　説明（１）：「腎疾患＝山火事」モデル

2　説明（２）「eGFR＝100点満点の腎臓の点数」

血清Creでの説明＝白菜の値段　　

「eGFR＝100点満点の腎臓の点数」と説明するとよい　　

3　説明（３）「尿検査異常＝借金の複利」モデル

中学・高校数学の復習：借金の複利とは？　　

尿検査異常に伴うeGFR低下 ≒ 借金の複利　　

4　説明（４）　蛋白尿は「ザルと素麺」モデルで考えよ！

「ザルと素麺」＝「血液と蛋白」　　

5　説明（５）：「血圧の治療＝庭の花への水やり」モデル

「血圧と臓器」＝「ホースの水の強さ，花壇の花」　　

1　落とし穴（１）：「若い人向けの健診：血清Creが入ってない」問題

74歳以下の健診：血清Cre濃度は必須項目に含まれない　　

なぜ，74歳以下の健診では，血清Creを必須項目に含めないのか？　　

74歳以下の健診でも，血清Creを必須項目に含めるべき！　　

現行制度において，健診に携わる医療従事者はどうすればよい？　　

2　落とし穴（２）　Creで腎機能をフォローするのはダメ？

Creで腎機能をフォローすべきでない理由?：CKDを見逃す　　

Creで腎機能をフォローすべきでない理由?：急峻なeGFR slopeを見逃す　　

3　落とし穴（３）　「他院で健診を受けると，生の画像データがわからない」問題

他院で健診を受けると，将来的な画像情報の価値が下がる　　

他院で健診を受ける患者さんを見たら？　　

4　落とし穴（４）　「腎疾患疑い→腎臓専門外来へ紹介」の罠

腎臓専門外来：紹介先の選び方　　

専門外来の選定：問題の答え　　

腎臓専門外来：腎臓分野のカバー領域　　

1　落とし穴（１）　「試験紙法で蛋白＋」これって本物の蛋白尿？

尿検査のピットフォール：濃縮尿による偽陽性　　

濃縮による偽陽性 vs 本物の陽性所見：見分ける方法は？　　

2　落とし穴（２）　早朝尿をみる際は，尿カップをあらかじめ患者に渡す必要がある

3　落とし穴（３）　尿中アルブミンの注意点

注意点（１）：保険診療の適用条件　　

注意点（２）：尿蛋白との相関関係　　

4　落とし穴（４）　eGFRの注意点〜腎障害の見落としに繋がる罠

注意点（１）：実際の体格が反映されない　　

注意点（２）：eGFRは1/Creに比例し，年齢の影響は受けにくい　　

注意点（３）：女性のeGFRは『0.7掛け』　　

5　落とし穴（５）　筋骨隆々な男性〜血清Cre高値は筋肉量のせい？

筋骨隆々な症例の血清Cre高値：どこまでが筋肉由来？　どこからが腎機能低下？　　

本症例はCKDなのか？　　

標準化eGFRと個別化eGFR　　

血清Creがいくらまでなら，筋肉量の影響といえるか？　　

1　腎臓から全身を診る

腎臓は生活習慣病の主なターゲットの1つである　　

2　Do処方の危険性

本症例の第一印象　　

腎機能低下の原因：隠れ低血圧　　

本症例の経過，学ぶべきこと　　

3　一般外来におけるCKD診療

STEP 1：目の前の患者がCKDであることを認識する　　

STEP 2：腎臓診療フローチャートを活用する　　

4　外来で初診患者のCre高値：今すぐ介入すべき？

初診患者の腎不全：CKD？　それともAKI？　　

初診患者の腎不全：診療フローチャート　　

Creは腎障害に遅れて上昇する　　

初診患者の腎不全：実際の症例では？　　

索引