予後をどう予測し、どう対話するか？　ACP、その前に

監修のことば

本書の主題は、「予後予測はどうやって患者・家族のしあわせに貢献するか？」―これに尽きる。

筆者と予後予測の付き合いは長い。医師になって6年目、筆者は黎明期のホスピス病棟で働いていた。日々わからないことの連続であったが、なかでも、「この方はあとどれくらいの予後が期待されるのだろうか」の問いに向き合うことが多かった。背景としては、栄養治療、放射線治療などの医学治療の適応を考えるうえで予測される生命予後が重要であるということ、もし時間が限られているなら患者・家族がしておきたいことができるようにしたいという願いがあった。しかし、当時、予後を予測する方法で系統だったものは世界中どこにもなかった（今日では信じられないかもしれないが、本当に何もなかったのである）。そこで、日常的にわかる情報でだいたいの予後が推定できる方法を作れないだろうかと自施設での患者データから開発したのがPalliative Prognostic Index（PPI）である。1999年5月にSupportive Care in Cancerという雑誌に掲載された1）。衝撃だったのが、まったく同じ時期の1か月違いで、イタリアのMaltoni MのグループがPaP scoreを発表した2）。いまのようにインターネットがないので、冊子の形態になってから届いたものを見て、「同じじゃん！！」とはじめて知るのである。自分の知らなかったこと、知りたかったことは世界でもわからないこと、開発していることなんだと、1冊の紙面のむこうに大きな世界のひろがりを感じた瞬間であった。

それ以降、本書前半にあるように予後予測指標の開発はピークを迎えていき、予後予測の手段は量的にも質的にも改善され続けている。一方、筆者はずっと思っていた―「予測精度が上がっていったとして、この予測はどうやって患者・家族の幸せにつながるのだろうか」。予測精度を上げる研究は進んでいるが、予測を患者・家族の幸せにつなげるかの視点がおきざりになっていないだろうか……そこへきてこの数年のACPブームである。ACPの文脈では、患者・家族に病状説明をして予後認識（prognostic awareness）を確認する。そのときに現場で聞かれるのが、「患者（家族）が予後をよくわかっていないみたいだから、説明しないと！」、「患者（家族）の理解が悪くて、病状が伝わっていないみたいなんです」という医療者のやり取りである。―待て待て、予後認識を正しくしたら患者は幸せになるんだっけ？ 何のために病状説明をするんだっけ？ ここがあいかわらずうまくつながらない。振り返って自分たちの臨床では、予後予測をしたからといってそれをそのまま患者・家族に伝えているわけではない。

筆者はいま思う―予後認識を経由しなくても、患者・家族の幸せに役立てることはできるのでは？〠予後認識を経由しなくても、患者・家族のしたいことができることを目指したケアはたしかにできる、と。本書後半では、「予後を伝える（告知する）」のではなく、「予後予測をもとにして、患者・家族とどう関わるか」を文章化した。「伝え方」にも触れているが、それはごく一部である。予後を伝えたとしても伝えないとしても、わたしたち医療者にはこんなにいっぱいケアの切り口がありますよ―ここを伝えたい。具体的に文章化されている「今後の変化を実感をもってイメージできるように説明する臨床の技」、「時期を早める提案をするときの臨床の技」は、いずれも、予後認識を経由しなくても、患者・家族のしたいことを手助けできる臨床の智である。言いたいことの解像度を上げるために、ああそういうことか！ と居酒屋で飲んでいたら口伝とするようなことをなるべく多くコラムで紹介したのであわせて楽しんでもらえれば幸いである。

さて、本書の執筆をしてくれた三人を紹介したい。前半の予後予測の方法を担当した平塚裕介先生は、臨床をやりながら、多くの臨床研究を驚くべき速さで遂行している。ときどき、「森田先生が若いとき出始めた頃に似ているよ」と同輩から言われることがある（それはそれで、僕こんな感じだっただろうか……とやや微妙な気持ちになるが、笑）。予後予測研究における国際的にもエキスパートのひとりである。後半の予後予測をふまえてどう患者・家族に関わるかを担当した内藤明美先生は、聖隷三方原病院で一緒に臨床をしていた。いい意味で「普通の人々の気持ち」のわかる医師である。「そんなこと言ってるのお医者さん（医療者）だけですよ！」と口に出しては言わないが、事態の本質をさらっと見抜く力に秀でている。そんなひとだから自然体で患者・家族の絶対的な信頼を得ていた。本書のスパイスとして田代志門さんには倫理学・社会学の面から予後予測一味加えてもらった。人文・社会科学の知識をつねに学問として完成させるだけでなく、臨床の判断の下支えとして考えてくれるのが本当にありがたい。この三人が本書の執筆にあたってくれたことはまさにこれ以上にない喜びである。さいごになるが、本書は監修者・執筆者からの申し出ではなく、出版社からの招待がきっかけとなった。貴重な機会をくださった金芳堂編集部の石井木綿子さんに感謝したい。

本書を通じて、予後予測をする方法を知り、そのうえで、予後予測をしたらそれを患者・家族の幸せにどう生かしていくか、とくに予後認識に直接はたらきかけなくてもケアはできることがひろく知られることを願っている。

参考文献

1） Morita T, et al. The Palliative Prognostic Index: a scoring system for survival prediction of terminally ill cancer patients. Support Care Cancer. 1999 May;7(3):128-133.

2） Maltoni M, et al. Successful validation of the palliative prognostic score in terminally ill cancer patients. Italian Multicenter Study Group on Palliative Care. J Pain Symptom Manage. 1 9 9 9 Apr;17(4):240-247.

※２つの発表日が１月しか離れていないことに注目。

2026年さくらの頃に

聖隷三方原病院緩和支持治療科
森田達也