今日から実践！　心不全地域連携ハンドブック

はじめに

「心不全パンデミック」―この言葉が医療現場で叫ばれるようになって久しくなりました．超高齢社会を迎えた我が国において心不全患者数は爆発的に増加しており，入退院を繰り返しながら徐々に悪化していくこの疾患は，患者さんご本人とご家族の生活を脅かすだけでなく，地域の医療・介護提供体制にも大きな負荷をかけています．

心不全は急性期病院の中だけで完結できる疾患ではありません．病院から生活の場へとシームレスにつなぎ，増悪を防ぐ「地域連携」が不可欠であり，昨今の診療報酬改定で「心不全再入院予防継続管理料」が新設されたことも，地域一丸となり再入院を防ぐことの重要性を国が強く認識した結果にほかなりません．

私自身，長年にわたり鳥取大学において，重症心不全診療の最前線に立ってきました．補助人工心臓（LVAD）や心臓移植といった高度な集学的治療を要する患者さんのマネジメントに加え，多職種チームによる介入や地域連携の有用性を広く発信してきました．また，日本循環器学会の「心不全ガイドライン」の作成や，「心不全療養指導士」制度にも従事し，全国的な診療の質向上に努めてまいりました．

しかし，この声が届くのは主に病院であり，地域の医療介護スタッフにはまだ十分届いていません．また，急性期病院は目の前の高度な急性期治療をこなすだけで手一杯で，退院後の生活までには十分目が届いているとはいえず，地域での生活基盤が崩れれば，患者さんは再び救急搬送されてきます．この悪循環を断ち切るためには，病院からの指示を待つのではなく，地域が主体となって動く体制へとパラダイムを転換しなければなりません．

患者さんの「生活を守る」のは他でもない地域の役割であり，地域社会そのものが自立して心不全マネジメントを担っていく必要があります．患者さんが住み慣れた場所で，その人らしい人生を最期まで送れるよう社会全体で支える「People-centered care（市民中心のケア）」です．その思いから，私は2026年4月，大きな節目を迎えました．大学病院を離れ，在宅医として地域医療の現場へと飛び込んだのです．自らが地域社会に入り込み，地域主導で草の根からパンデミックを終息させる――それが私の新たな挑戦です．

本書は，こうした強い問題意識を共有する，全国の心不全診療・ケアのエキスパートたちとともに創り上げた一冊です．実践の中で培われた貴重なノウハウと工夫を，出し惜しみすることなくすべて共有していただきました．急性期から在宅，医療から介護福祉まで，あらゆる職種が一つのチームとして「自立した地域」を創り上げるための，極めて実践的な道しるべです．

地域医療・介護の最前線で日々奮闘されている多くのスタッフの皆様の手に本書が届き，明日のケアの力強い武器となること，そして，一人でも多くの心不全患者さんが地域で安心して暮らせる社会が実現することを心より祈念しております．

2026年7月

編集責任者　衣笠良治