精神科治療学 第41巻09号〈特集〉精神疾患の層別化と個別化治療─診断名の次に来るもの─

特集にあたって

精神科診療において，診断は治療の出発点である。DSM やICD に代表される操作的診断基準は，診断の信頼性を高め，臨床・研究・教育に共通言語をもたらした。その意義は今日においても揺るがないが，診断名が決まれば治療が自動的に決まるわけではない。同じ診断名のもとにも，症状の組み合わせ，重症度，病態，経過，治療反応性，再発リスク，さらには社会機能まで大きく異なる患者が含まれているからである。

このような精神疾患のheterogeneity（異質性・多様性）は，精神科医が日常診療で常に直面している問題である。ある患者には有効な治療が，同じ診断の別の患者には効かない。ある患者は一つのエピソードから回復して安定した経過をたどる一方，別の患者は再発を繰り返し，あるいは慢性化する。同じ症状に至るまでの病態や背景も一様ではなく，逆に同じリスク因子を有していても，その後の転帰は一つではない。

すなわち，heterogeneity は単なる「診断のノイズ」ではなく，症状，病態，経過を結ぶ精神疾患の構造そのものと捉える必要がある。

そこで重要になるのが，「層別化」と「個別化」という視点である。本特集の各稿を通読すると，層別化とは単一のバイオマーカーで患者をいくつかの群に振り分けることではなく，症候クラスター・自殺リスク・長期的な疾患軌跡・神経発達特性といった臨床的特徴に加え，炎症・免疫，ストレス応答系などの生物学的背景，さらには治療反応性を重ね合わせることで，診断カテゴリー内部の違いをより解像度高く捉えようとする試みなのである。例えば，うつ病における症状の組み合わせと治療反応性の関係は魅力的な視点であるが，特定の症状から特定の薬剤の有効性を単純に予測できるほどエビデンスは成熟していない。自殺リスクについても，患者を固定的な「低・中・高リスク」に分類するだけでは不十分であり，自殺行動への近接性，動的因子，背景因子，保護因子を統合した臨床的定式化と，その継続的な更新が重要となる。

疾患経過についても，複数の長期的軌跡が存在する一方，それを個人レベルの予測へ結びつけるには課題が残る。層別化とは，患者に新たな固定ラベルを付けることではなく，患者の状態を多軸的かつ時間的に捉え直す営みと考えるべきであろう。

生物学的層別化についても同様である。炎症・免疫，HPA（視床下部─下垂体─副腎）軸をはじめとするストレス応答系，神経発達に関わる遺伝的背景などについて多くの知見が蓄積されているが，それらを直ちに個々の患者の診断や治療選択へ適用できる段階には至っていない。

一方で，こうした知見は，従来の診断カテゴリーだけでは見えにくかった患者間の差異を理解する新たな軸を提供している。遺伝的素因，発達，環境，身体状態などを時間軸の中で統合する視点は，「同じ診断名なのになぜ異なるのか」を理解するうえで重要である。

治療の側から患者を層別化する視点も欠かせない。薬物療法，心理療法，ニューロモデュレーション療法のいずれにおいても，「誰に，どの治療を，いつ選択するのか」という問いは個別化医療の核心である。しかし現時点では，治療選択を高い精度で決定できる単一の臨床指標やバイオマーカーは確立していない。重要なのは，エビデンスの限界を理解したうえで臨床情報を統合し，治療反応を新たな情報として次の判断へフィードバックしていくことであろう。

一方，デジタルフェノタイピング，ウェアラブルデバイス，機械学習やAI の発展は，この状況を変える可能性を秘めている。診察室で得られる情報だけではなく，日常生活における行動や状態を連続的かつ客観的に捉え，多次元の情報を統合することが可能になりつつある。もっとも，再現性，一般化可能性，倫理，プライバシー，説明可能性など，臨床実装までには課題も多い。新しい技術が精神科医の臨床判断を置き換えるのではなく，それを補完し，患者理解の解像度を高める道具としてどう活用するかが問われている。

本特集を通して改めて見えてくるのは，個別化医療は決して遠い未来の特殊な医療ではないということである。私たちはすでに日常診療で，症状，経過，併存症，発達特性，生活史，治療歴，患者の価値観などを統合し，「この患者には何が最も適しているのか」を考えている。求められているのは，こうした臨床的営為を最新の科学的知見によってより精緻なものとし，必要に応じて患者理解を更新していくことである。

精神科診療において，診断名はこれからも重要であり続ける。しかし，それは患者を理解するための終着点ではない。診断名の先にある症状，病態，経過，環境，そして一人ひとりの人生の文脈までを見据え，その時点で最も適切な治療を選択し，経過とともに修正していく。その営みこそが，精神医学における層別化・個別化医療の現実的な姿なのではないだろうか。

本特集が，読者の皆様にとって，日々の診療で出会う患者を「診断名の次」の視点から捉え直す契機となり，より精緻で，より個別性を尊重した精神科治療につながることを願っている。

朴　秀賢