診断と治療 2025年 Vol.113 No.4【特集】器質的疾患と心因性疾患を見極める　診断推論ストラテジー

ねらい

「この症状は器質的疾患によるものか，それとも心因性疾患によるものか」

この問いは，多くの臨床医を悩ませるものである．

医療現場において，器質的疾患と心因性疾患を適切に鑑別することは，その後の治療方針や予後に大きな影響を及ぼす．しかし，実臨床では両者を明確に区別することは容易ではない．その背景には，「器質的疾患が否定的であるから心因性疾患である」という単純な二分法が成り立たないという前提がある．

特に，内科外来を受診する精神疾患患者の多くは，身体症状を主訴としており，プライマリ・ケアの現場では，身体症状を訴える精神疾患患者が約3割を占めるとされる．なかでも，多愁訴や医学的に説明のつかない身体症状（medically unexplained physical symptoms：MUPS）を呈する場合には，精神疾患の可能性を念頭においた慎重な鑑別が求められる．

しかし，既知の器質的疾患を除外できたとしても，未知の器質的疾患が含まれている可能性は常に残る．実際，「知らない器質的疾患」を含めたすべての器質的疾患を完全に除外することは困難である．そのため，「器質的疾患ではないから心因性疾患である」と安易に判断することは，診断エラーを引き起こすリスクが高い．また，医学的に説明できない症状を強引に心因性と決めつけたり，軽視したりすることで，多くの見逃しが生じる可能性がある．一方で，器質的疾患の見逃しを恐れるあまり，過剰な検査が行われることもある．このような過剰検査は，医療コストの増大だけでなく，患者の「病人役割（sick role）」を強化し，かえって精神症状を増悪させる可能性がある．

本特集では，器質的疾患と心因性疾患を効率的かつ正確に鑑別するための診断推論戦略を提示する．主要な症候ごとに症例を基盤としたアプローチを紹介し，具体的な診断プロセスや実践的な手法を学ぶ．また，鑑別診断に役立つエビデンスを交えながら，臨床医が日常診療で直面する課題に対する解決策を提示する．

本特集が，読者の診断推論スキルの向上に寄与し，実地医家の診療において実践的な指針となることを目指す．

千葉大学大学院医学研究院地域医療教育学
鋪野紀好