精神科治療学 第40巻07号〈特集〉精神科領域のガイドラインの作り方と使い方

特集にあたって

近年，精神科診療における診療ガイドラインの重要性は一層増している。診療ガイドラインはエビデンスに基づく医療（EBM）を促進し，臨床判断の質的向上をもたらす。一方，精神科領域では患者背景の多様性，症状の異質性，文化的・倫理的要素の複雑さなどから，ガイドラインの適用には特有の柔軟性が求められる。実際，心理療法の評価やプラセボ効果の存在，ランダム化比較試験（RCT）の困難さといった精神科特有の事情があり，エビデンスの構築が難しい領域も少なくない。このため精神科診療ガイドラインの作成と活用には独自の工夫が必要である。また近年，ガイドラインが医療訴訟において医師の過失を判断するための資料として引用されることも増えているが，本来ガイドラインは医師の判断を支援するものであり，その本質を正しく理解し，個々の患者の状況や価値観に応じて柔軟に適用する姿勢が重要である。

臨床現場では，ガイドラインに接するなかで多くの疑問が生じる。ガイドラインはどのようなプロセスで作成されるのか。実際に使用する際には，どのように解釈して臨床判断を下せばよいのか。常に準拠しなければならないのか。さらに近年では患者や家族といった当事者が作成プロセスに参画するケースも増えているが，それにはどのような意義があるのだろうか。また，臨床的な判断でガイドラインから逸脱した場合，医師は責任を問われるのだろうか。本特集「精神科領域のガイドラインの作り方と使い方」は，こうした疑問に応えつつ，ガイドラインの基本的な意義や背景を整理し，作成方法や活用法を多角的に検討するものである。

まず本特集では，ガイドライン作成の標準的手法であるMinds のフレームワークやGRADE アプローチについて概説している。特にGRADE アプローチはエビデンスの質評価，利益と害のバランスの考察を体系的に行うもので，国際的な標準として広く採用されている。本特集ではその具体的方法を詳述し，作成の実際について理解を深める機会としたい。また最新の精神科診療ガイドラインの特徴や動向を紹介し，国内の最新情報を体系的に把握できる内容を提供している。エビデンス評価の手法としては，システマティックレビューやメタアナリシスなど定量的手法に加え，臨床経験や専門的知識を活用するナラティブレビューの役割についても検討した。システマティックレビューやメタアナリシスはエビデンスレベルが高い手法として，例えば現在進行中のうつ病治療ガイドライン改訂でも中心的役割を担っている。一方，ナラティブレビューはエビデンスが乏しい領域や複雑な臨床状況で質的文脈を補完し，定量的手法と相補的に機能してガイドラインの質を高めることが期待される。さらに本特集の「コラム」では，患者や家族といった当事者，看護師，臨床心理士，作業療法士，精神保健福祉士など多職種の参画についても論じている。患者・市民参画は国際的にも標準基準であり，日本のMinds でも推奨されている。精神科領域でも多様なステークホルダーの参画により，より臨床現場に即したガイドラインとなり，現場での受容性が高まることが期待される。本特集のコラムを通じて，その具体例と意義を理解していただければ幸いである。

また，診療ガイドラインと臨床実践の間に存在するギャップ（guideline─ practice gap）の課題にも触れている。臨床現場では，患者の個別的事情によってガイドライン通りの診療が困難な場合もあり，そのギャップを正しく理解し，教育的アプローチやリビングガイドライン導入などの対策を講じることが重要である。さらに精神科診療ガイドライン特有の限界についても検討を加えている。精神科領域では，エビデンスが不十分な領域での推奨設定の難しさや迅速な更新・改訂の困難さ，現場との乖離といった課題が存在する。精神病理学的視点からは，診断カテゴリーの多くが理念型にとどまり，実在性の裏づけが乏しいという根本的な問題も指摘されている。身体医学と異なり，精神科領域では客観的な診断基準が乏しく，疾患定義自体が曖昧であるため，その特性上ガイドラインもある程度の曖昧さを許容して作成せざるを得ないのである。このような方法論的限界や診断学的基盤の脆弱性を考慮すると，精神科診療ガイドラインを身体医学と同じ水準で画一的に適用することには慎重であるべきだとする指摘は的を得ていると言わざるを得ない。実際の臨床経験に照らしても，精神科領域では患者個々の病態や体験世界への深い理解に基づいた柔軟な対応が不可欠であり，このような批判的視点を持ってガイドラインを活用することが，より豊かな臨床実践と医療の質向上に繋がるであろう。

本特集が精神科診療ガイドラインへの理解を深め，日々の臨床現場での適切な活用を促す契機となることを期待する。最後に，ご多忙のなか貴重なご寄稿をいただいた執筆者の諸先生方に心より感謝申し上げる。

戸田　裕之