自信がもてるカルテの書き方

はじめに

診療録（カルテ）をはじめ，診断書・指示書・診療情報提供書などのさまざまな医療文書の作成は，すべての医師に求められる必須のスキルであり，正確にわかりやすく書くことの重要性について多くの医師が認識していると思います．しかしながら，カルテの書き方を医学部の授業や臨床実習の中で系統立てて学ぶ機会が少ないのも現状です．具体的にどのようなカルテの書き方がよいのかと聞かれると……，答えに少々悩みます．とくに若手医師のなかには，自分で書いたカルテに自信がないという先生も案外多いのではないでしょうか？

近年，診療効率の向上や，患者データ管理の効率化，院内連携の強化が重視され，電子カルテの普及率増加とともにカルテ記載に関する環境も大きく変化しています．最近の若手医師は電子カルテを基本として教育を受けていますが，私を含む昭和生まれの現役医師の多くは，先輩医師の読めない……，ときに理解不能な（笑）……紙カルテを手本にして，手書きカルテで教育を受けてきました．本書では，これから臨床に携わる研修医や若手医師を対象に，質の高いカルテを作成するための基本的な事項，医療文書ごとに気を付けるべきポイントや記載の作法をまとめてみました．カルテに関する医療知識および法的見解に造詣の深い先生の解説とともに，若手医師の自験例も交えてわかりやすく執筆いただきました．

本書の構成として，全体を3つのPartに分け，「Part 1」では医師にとってのカルテ記載への理解を深めるために，カルテの重要性・意義とその記述のABCを学べるよう，熱いマインドを持った総合診療分野のエキスパートの諸先生に担当いただきました．執筆者からの熱いメッセージにも注目です！　初学者のみならず，ベテランのみなさんにも読み応えのある内容となっています．医療訴訟を専門とする弁護士の先生からは，法律視点でカルテの重要性を解説していただきました．

そして「Part 2」には，患者をとりまくさまざまなシーンにおける医療記録の作成として，大切なトリセツをまとめています．みなさんの外来や病棟で，集中治療や救急の現場ですぐに使える内容です．なかなか教えてもらう機会のない，紹介状を受けたとき・送るときのマナーや礼儀，病状説明や入退院時の書式，患者死亡時の書類などの必携項目もそろえました．初期研修やレジデント研修に使用されている病歴システムで要求される記載のコツも紹介しています．また外科処置や手術同意，介護保険意見書，訪問看護や栄養指導の指示書の書き方もすぐれものです．さらに感染症や虐待発見時の届出，診療報酬明細書の解説まで，意外に知られていない診療録のトリビア，そして米国や東洋医学の診療録や看護記録など，目から鱗のカルテ豆知識はみなさんのカルテスキルをきっとブラッシュアップするでしょう．

最後に「Part 3」では，カルテ用語や医療文書の種類，カルテ開示など医師として知っておくべきアラカルトを紹介しています．先輩からの失敗談や経験談など，ためになるエピソードを盛り込んでおり，医療トラブル回避のための参考事例も必見です．

みなさんが日々行っているカルテ記載は，患者診療のための記録として重要であることはもちろんですが，医師・看護師・薬剤師・技師・介護士を含む多職種のみなさんと診療を共有するうえで，医療チームの共通言語として有力なツールです．患者をとりまく多くの医療者や，その他の業種の方々を含めて，多種多様な考え方を見える化できるのがカルテです．目下進行中の医療DXでは，保健・医療・介護の各段階の情報が共通化・標準化されようとしています．カルテの電子化やIT化の中で，業務の簡便化・効率化が進み，医師の働き方改革の渦中，いかに無駄を省くか……が重視されています．しかし，電子化でツールは変われど患者中心の医療を誠実に提供したいという医療者のマインドは，いつの時代もカルテを通じて熱く通じあえるものでありたいと願っています．カルテに記載された内容は，患者診療においてのみならず，いざ医療者がトラブルに巻き込まれた場合，医療者を救う重要な証拠にもなりえます．よいカルテは，患者をとりまく多職種医療チームの共通言語として機能し，患者と医療者をつなぐ大切な診療の絆となるでしょう．

本書は，初学の医療者のみならず，エキスパートの先生にとっても必読の一冊といえます．みなさんの外来や病棟で，あるいは研修医や専攻医の指導の中で，このテキストはどこかで必ず役立つと思います．さあ，みなさん，本書を手に取って安全＆スマートなカルテ記載を一緒に学びましょう！

2025年10月

岡山大学学術研究院医歯薬学域総合内科学教授
岡山大学病院総合内科・総合診療科長
大塚文男