保険診療におけるカルテ記載のあり方　改訂第4版

改訂第4版　序

はじめに

1　カルテ記載の法律的根拠

2　保険診療におけるカルテの様式

3　保険診療以外のカルテ

4　電子カルテの記載画面について

5　カルテの欄の記載義務について

6　個々の欄に記載する場合の留意事項

ａ．共通事項

ｂ．受給資格，被保険者番号等欄

ｃ．傷病名欄

ｄ．症状・所見等欄

1　共通事項

ａ．更新時要約

ｂ．訂正の方法

2　傷病名欄について

ａ．傷病名

ｂ．傷病名の整理（1）

ｃ．傷病名の整理（2）

ｄ．傷病名の変更

ｅ．傷病の範囲，部位，急性，慢性の別

ｆ．保険病名（レセプト病名）の禁止

3　症状・所見等欄

一般的事項

ａ．記載手段，判読性

ｂ．診療の都度記載すること

ｃ．電話等の再診

ｄ．時間外等

ｅ．患者への説明と同意についての記載（1）

ｆ．患者への説明と同意についての記載（2）

ｇ．外傷，火傷等の発生日時等の記載（1）

ｈ．外傷，火傷等の発生日時等の記載（2）

ｉ．責任の所在

ｊ．診断根拠の記載

ｋ．部位，範囲等の記載

検査について

ｌ．検査計画・必要性

　１．検査理由の記載がないもの/２．検査項目がセット化され，その必要性の記載がないもの/３．検査計画を記載するよう心がける

ｍ．検査結果の判定

　１．当日実施された胃内視鏡検査結果の記載がないもの/２．前回施行した検査結果の判定の記載がないもの

投薬等について

ｎ．約束処方

ｏ．do処方

ｐ．処方は薬剤の規格単位，服用時点も記載すること

ｑ．治療計画，治療方針の記載6

　１．投薬の方針の記載がないもの/２．治療方針の記載，投薬理由の読みとれるもの

ｒ．治療効果の判定のないもの

　１．漫然投薬，無診投与が疑われる例/２．投薬の効果判定，見直し等の記載がないもの/３．リハビリの治療効果判定等の記載がないもの

算定要件としての必須記載事項（指導・管理等）

ｓ．特定疾患療養管理料の管理内容の記載がないもの

ｔ．特定疾患療養管理料の記載例

ｕ．特定薬剤治療管理料の算定要件の記載がないもの

ｖ．悪性腫瘍特異物質治療管理料の算定要件

ｗ．在宅自己注射指導管理料の算定要件

ｘ．呼吸心拍監視料の算定要件

ｙ．臨床研修病院入院診療加算の算定要件

4　点数等欄

ａ．種別，項目の記載を行うこと

ｂ．症状，所見等を点数等欄に記載しないこと

ｃ．一部負担金

ｄ．チェックマーク方式の記載はまちがいの元であることに注意

1　具体的事例と手順

ａ．問題点リスト作成

ｂ．所見欄に記載

ｃ．問題解決へ

2　事例のSOAP記載

1　総合的なこと

2　傷病名欄について

3　症状，所見等欄について

4　点数等欄

5　DPCの注意事項

1　真正性の確保

ａ．作成責任者の識別および認証

ｂ．確定操作

ｃ．識別情報の記録

ｄ．更新履歴の保存

ｅ．過失による虚偽入力，書き換え，消去および混同を防止すること

ｆ．使用する機器，ソフトウエアに起因する虚偽入力，書き換え，消去，混同を防止すること

ｇ．故意による虚偽入力，書き換え，消去，混同を防止すること

2　見読性の確保

ａ．情報の所在管理

ｂ．見読化手段の管理

ｃ．情報区分管理

ｄ．システム運用管理

ｅ．利用者管理

3　保存性の確保

ａ．媒体の劣化対策

ｂ．ソフトウエア・機器・媒体の管理

ｃ．継続性の確保

ｄ．情報保護機能

4　その他・相互利用性，運用管理規定，プライバシー保護等

5　電子カルテ記載の自己チェックポイント

ａ．一般的事項

ｂ．真正性について

ｃ．見読性について

ｄ．保存性について

ｅ．請求作業関連

〔付録〕診療情報の提供に関する指針