肛門基本術式の実際　－痔核・痔瘻・裂肛－

肛門手術の基本・考え方

I肛門部の解剖

II肛門部と、その手術の特異性

III臀部の絆創膏の牽引

IV−1肛門手術創

IV−2なだらかな手術創を

IV−3良好なドレナ−ジ創の作成

V肛門手術を目指す若い先生方へ

1.痔核病変とは

　1）痔核は余分なクッション

　2）内痔核と外痔核、肛門管内外痔核と肛門管外外痔核

　3）主痔核と副痔核

　4）粘膜性痔核と血管性痔核

2.痔核手術の考え方

　1）痔核手術は肛門手術の基本

　2）必要最小限の手術を心がける

　3）丁寧な手術を

　4）全体的な調和を

3.基本術式は結紮切除術の半閉鎖術式

　1）半閉鎖術式を行う

　2）開創器を使用せず、肛門管外での手術操作に慣れる

　3）根部血管の結紮を前もって行わない

1.手術の前にすること

　1）指診による狭窄の有無の確認

　2）有柄肛門鏡での診察

2.一つの主痔核切除操作

　1）皮膚切開の前に行うボスミン加生食水の注射

　2）皮膚ドレナ−ジ創の作成

　3）肛門上皮部の操作：外痔核への操作

　4）歯状線を越えての操作：内痔核への操作

　5）根部結紮

　6）粘膜下の痔核切除と止血

　7）肛門縁までの半閉鎖

　8）痔核切除

3.他の主痔核の手術操作

　1）ひとつの痔核切除が終了するごとに視診にてチェックを

　2）前方の痔核に注意

　3）切除するのは3カ所が理想

　4）隣り合わせた痔核の処理に注意

4.副痔核の切除

　1）副痔核か、内痔核単独か、外痔核単独か、内外痔核かによって処理法を変える

　2）副痔核への痔核粘膜下切除を主とした結紮切除術

5.創の点検：ドレナ−ジが十分か、牽引するテ−プを完全に緩めてから確認を

6.終了

1.痔核が大きすぎ全周にわたるようだ

2.痔核が残存してしまった

　1）創と創の間に存在する場合

　2）切除創に隣接して存在する場合

3.切除後に狭窄がある

　1）手術により生じた狭窄

　2）術前より存在する狭窄

4.出血が止まらない

　1）半閉鎖した部位の下からの出血

　2）根部結紮した部位や、それより奥の粘膜下に血腫を形成してしまった

　3）どうしても止血が困難な場合

5.裂肛、痔瘻の合併病変を伴う

　1）切除すべき痔核に痔瘻が合併している場合

　2）切除すべき痔核に裂肛が合併している場合

1.痔瘻を構成するもの：痔瘻は入り口がある膿の管

2.痔瘻の種類

3.痔瘻を治すに必要な条件：原発口、原発巣の除去

4.手術に必要な痔瘻の診断

　1）二次口からの触診

　2）示指による指診

　3）示指と拇指による双指診

1.低位筋間痔瘻の手術：切開開放術

　1）術式の実際

　2）肛門後方に位置する痔瘻：補助切開を加えてドレナ−ジ創を作成する方法

　3）肛門前方、側方に位置する痔瘻：創縮小術

2.高位筋間痔瘻の手術

　1）術式の実際

3.坐骨直腸窩痔瘻の手術

　1）術式の実際

4.骨盤直腸窩痔瘻

1.裂肛とは

2.裂肛の種類

3.裂肛の急性期と慢性期

　1）急性期

　2）慢性期

1.術式

　1）LSIS；lateral subcutaneous internal sphincterotomy

　2）SSG；sliding skin graft

1.メス挿入部位の決定

2.開創器の挿入

3.浸潤麻酔

4.メスの挿入

　1）どの部位から

　2）どの高さまでメスを入れるか

5.内括約筋の解剖

6.内括約筋の切開

7.合併病変の処理

1.開創器の挿入

2.潰瘍周辺の切除：周りのポリ−プやskin tagの処理

3.括約筋切開

　1）どの位置で括約筋切開するか

　2）どこまで、どの深さで括約筋切開するか

4.粘膜皮膚縫合

　1）縫い代はどの程度にするか

　2）縫合に使用する糸

　3）縫合は何カ所にするのが理想か

　4）縫合の際の注意事項

5.皮膚弁移動の仕方

　1）皮膚弁作成の位置

　2）減張切開の深さ

　3）どのように減張切開するか

　4）皮膚弁移動後の皮膚欠損部位のドレナ−ジが重要

6.最後の処置

　1）肛門後方のSSGで十分な拡張が得られない場合

　2）皮膚弁左右の内外痔核の存在

　3）肛門前方に内外痔核が存在する場合