J. of Clinical Rehabilitation35巻6号 高位頚髄損傷者の呼吸管理

特集にあたって

本特集では，高位頚髄損傷者を対象とした呼吸管理をテーマとして取り上げた．高位頚髄損傷では国際脊髄損傷神経学的分類基準（ISNCSCI）に基づいて神経学的損傷高位と重症度を評価し，C1,2高位の完全麻痺であれば受傷直後から人工呼吸器管理が必要となる．C3,4レベルの完全麻痺や不全麻痺では呼吸不全が遅発的に進行し，多くは受傷後5日以内に呼吸状態が悪化し，人工呼吸器管理が必要となる．代表的なレビューではC5以上の完全損傷では呼吸不全のリスクが高いため，肺胞保護戦略と肺炎防止の観点から集中治療室で早期の段階で人工呼吸器管理を考慮することが推奨されている．

高位頚髄損傷の急性期では多くの場合，集中治療室での全身管理となるが，人工呼吸器管理中からの段階的早期離床は非常に重要である．脊椎の固定性が担保されれば，頚髄損傷特有の交感神経障害に伴う医学的課題へ対応しながら積極的に離床を進める．急性期の呼吸管理においては排痰管理が重要であり，気道分泌物の貯留を防ぎ，適切に除去するために体位ドレナージ，腹帯の使用，徒手的咳嗽介助，機械的咳嗽補助装置（MI-E）等を組み合わせた戦略が必要である．そして人工呼吸器を離脱できるかを適切に評価し，人工呼吸器離脱を検討する．人工呼吸が長期間必要な症例では，気管切開による侵襲的換気補助から非侵襲的換気補助への移行を進めることで在宅管理につなげることができる．

また，2014年に発刊された『神経筋疾患・脊髄損傷の呼吸リハビリテーションガイドライン』の推奨文では，「横隔膜ペーシングはコストが高く，多くの患者で効果的ではないので，行わないように勧められる（C2）」とあり，解説文でも，「自発呼吸が改善したという報告もない」「横隔膜ペーシングより，気管切開チューブを抜去してNPPVに移行する方がよい」とされた．しかし，2019年のAm J Phys Med Rehabil．でも人工呼吸器からの離脱成功例が報告され，それ以降も報告が続いている．わが国ではまだ症例数が少ない横隔膜ペーシングであるが，患者および介護者のQOL向上につながる臨床的意義がある新たな呼吸管理の選択肢の1つである．

本特集では，実際の症例を経験された先生方に，医師と理学療法士それぞれの視点から，各治療法の目的，適応，実践方法，課題と展望等を解説していただくこととした．日常業務で多忙のところお時間をいただいた執筆者の先生方には心より敬意と感謝を申し上げたい．誰もが呼吸管理が必要な高位頚髄損傷者の診療に携わる機会があるわけではないが，まずは本特集で貴重な知見と経験を頚髄損傷者のリハビリテーション診療に携わる職種に知っていただき，将来の患者の治療の選択肢を広げる一助となれば幸いである．

（編集委員会　企画担当：幸田　剣）