看取りの技術 改訂版　平方流 上手な最期の迎えさせ方

変化する「看取り」

「看取りの医療」が必要とされる理由

後悔のない最期を迎えてもらいたい

看取りとは「山登り」のようなもの

死とうまく付き合おう

「良い看取り」が社会に利益をもたらす

3つの用語は何が違う？

　ACPの本質は「プロセス」にある

　人生会議は本人と家族が中心

　ACPと重なる意思決定支援は「難問」

現場ごとに異なる「ACPに求められること」

　急性期の現場：判断の即時性と介入の是非

　施設：療養場所の選択

　在宅医療、一般外来：価値観の共有とQOLの最大化

ACPの始め方、進め方

　ACPは導入が最も難しい

　話を始めるタイミング

　結論の先送りが「正解」のことも

①死から逃げない

②コミュニケーション能力を養う

③強力なお膳立てをさりげなく

④予後予測の方法を知っておく

【コラム】予測不能な人間の不思議な「力」

⑤最初の面談こそ丁寧に

⑥良い説明は事前準備から

【コラム】面談票の書き方の工夫

⑦患者の「最後の希望」を叶える配慮を

どうなったときに、人は死ぬのか

「老衰で死ぬ」とはどういうことか？

がんは急速に年を取る病気

①肝不全が出現する場合

　転移性肝癌は進行が速い

　黄疸や意識障害が出てからの経過は速い

　「 速いパターン」をどう見極める？

　【ケースに学ぶ】 肝実質性黄疸と閉塞性黄疸の違いは？

　体力の消耗と便秘は増悪因子

　肝破裂で急に亡くなることも

②呼吸困難が出現する場合

　予後が極めて悪いがん性リンパ管症

③出血を来す場合

④頭蓋内病変を伴う場合

　呼吸・体温中枢の障害に注意

老衰に近付けるために

【コラム】急変時の家族への対応

事前準備をぬかりなく

「そろそろ呼吸が止まりそう」なとき

死亡確認の実際と注意点

家族の「グリーフケア」にも配慮

傷付けないための伝え方の工夫

「本人に告知しないでほしい」と言われたら

予後予測の限界を説明する

患者の認識のずれを解消する

家族の安心や納得のために

【コラム】がんの病名を伝える際には細心の注意を

① 疼痛

　WHO方式を基本に患者に合わせた治療を

　「痛みがつらい。でもモルヒネはちょっと……」

② 全身倦怠感

　鎮静は神経系を休ませること

　鎮静は老衰に近付けるための一つの方法

　「薬で眠らされているような感じがする……」

③ 呼吸困難

　酸素療法や補液の調整が必要に

　薬物療法の中心はオピオイド

　「眠くなるのは嫌。苦しくても我慢する」

④ 食欲不振

　新薬も登場、悪液質の治療法

　本人が食べたいものを食べたい量だけ

⑤ 悪心・嘔吐

　制吐薬を使いこなす0

⑥ 腹水

　一度の大量排出には要注意

⑦ 消化管閉塞

⑧ せん妄

　症状に振り回される家族も

⑨ 肝性脳症による意識障害

【コラム】インフォームドコンセントの落とし穴

患者の不安を和らげ、望みに応える

　「全部、裏目に出てしまった」

　「抗がん薬治療は効果があるのか」

　「私はもう長くない」

　「できないことが増えて悔しい」

　「もう十分生きたから、そろそろ死なせてほしい」

　「最期まで自宅で過ごしたい」

家族の不安や悲嘆に対応する

　「こんなにやせてしまって、かわいそうだ」

　「私たちはただいるだけで、何もできない」

　「順番が違う」

　「こんなみじめな状態で生きることを、本人も望んでいないはずだ」

　「どうしてこんな状態なのに入院させないのか」

　「家族同士の関係性がなんだかギスギスしてきた」

　「いよいよ最期が近いのか」

　「皆でずっとそばにいたのに、なぜ最期を看取れなかったのか」

　「亡くなって、どこかほっとしている」

「面談票」の記載例 ～病状と今後の見通しを説明する～