消化器内視鏡 第37巻10号 胆膵内視鏡処置具ガイド2025

序説　弘法は筆を選ぶ

前号37巻9号は消化管内視鏡処置具が特集された。本号10号は「胆膵内視鏡処置具ガイド2025」として処置具の特集が揃うことになる。

内視鏡の処置具といわれると個人的には“弘法筆を選ばず” や“能書筆を選ばず” が条件反射のように思い出される。優れた技術や能力をもつものは道具や材料に左右されず目的を達成できるものであると理解してきたが，一方で，そんなわけないと思ってきた。名人といわれた人も筆（処置具）を選んでいるはずである。筆だけではない，硯も，墨も，紙も，時には場所さえ選んでいるはずである。これは，才能のない凡人の戯言であろうか。

修練を積み技術を完全に習得することを前提に，弘法ほどになれば，道具や材料に文句をつける必要はないといわれたら，ちょっと話が違うと思いつつ，なんとなく納得してしまう。おそらく処置具の選択肢が今ほど豊富ではない時代に育ったためかもしれない。例えば，胆膵内視鏡の処置具でいえば，内視鏡的乳頭括約筋切開術（endoscopicsphincterotomy：EST）を始めた1980年代には，ガイドワイヤーも通らないパピロトームを直接胆管内に深部挿管して切開することがすべてであった。いつの日か全例を短時間でパピロトーム挿管に成功することを目標としていた。この習性が抜けきらずガイドワイヤー法をはじめとする新しい処置具に流されるのは正当ではないと思った時期もあった。もちろん，安全に目的を達成することが求められる臨床では，王道とか美学などは意味をもたないと理解しつつ，それでもこの処置具で技術をマスターしたいという誘惑は大きなものであった。

その後，single useの時代となり，新しい素材を使用した処置具や機能性を上げたデザインの処置具が盛んに開発されるようになった。処置具の“turning point” であったと思う。ガイドワイヤーはコイル式からさまざまな素材のきわめてよくできた製品が開発され，また，ステントの改良，開発によって手技そのものが再評価されるようになった。さらに，interventional EUSの普及に伴って新しい手技に対応した処置具の製品化が盛んとなった。少し目を離すと知らない処置具が販売されているという驚くべき事態になり，これしかない処置具の時代から，処置具選択の重要性が認識される時代となった。

胆膵内視鏡における処置具選択は，個人の好みや仕事場の環境によって多少の違いはあるものの，おそらく集約されていくものと思われる。ただ，今日の処置具開発の速さや件数は，集約される間もなく次の処置具の誕生や新しい処置具選択肢が求められることになるかもしれない。それでも，現時点での本邦のエキスパートが，どう考え，どんな処置具選択をしているかを知りたいと思う人は多いであろう。

この特集では，エキスパートによる胆膵内視鏡に用いられるほぼすべての“肝” となる処置具の解説に加え，実際の臨床手技におけるセットを提示してくれる。いわば，エキスパートがその手の内を見せてくれるわけである。必ずしもその意見に従う必要はないが，自身の処置具選択と比べて参考となることは確かである。

この特集が，今ある処置具の評価や自身の処置具選択の指標となり，その結果，臨床成績の向上につながることを心から期待している。

京都第二赤十字病院消化器内科　安田健治朗